De første resultater fra nylige kliniske forsøg tegner et særdeles lovende billede for hjertepatienter i højrisikozonen. Forskere har fulgt knap tre tusinde forsøgspersoner, som fik udleveret en nyskabende pille i stedet for de sædvanlige, omkostningstunge indsprøjtninger.
Det er velkendt, at LDL-kolesterol bærer skylden for dannelsen af plak på indersiden af vores blodkar. Disse aflejringer gør gradvist arterierne snævrere, blokerer for blodgennemstrømningen og skruer markant op for faren for blodpropper i hjertet og hjernen. Jo længere tid blodet strømmer med forhøjede LDL-niveauer, desto mere vokser truslen for alvorlige helbredskomplikationer.
Indtil nu har statiner været den faste standardbehandling. De fungerer ved at bremse leverens egenproduktion af kolesterol og øge mængden af LDL-receptorer, som kan fange de skadelige molekyler i blodet. Alligevel er dette simpelthen ikke tilstrækkeligt for en stor gruppe patienter. Selv med den absolut maksimale dosis lykkes det ofte ikke at nå de målværdier, som internationale retningslinjer foreskriver. For personer i den absolutte højrisikogruppe sigter lægerne i dag efter et LDL-tal under 70, og i nogle tilfælde endda under 55 mg/dl. På trods af en pligtopfyldende indtagelse af statiner, befinder en stor del af hjertepatienterne sig fortsat markant over disse vigtige grænser.
Hvorfor det skadelige kolesterol fortsat volder problemer
I det omtalte videnskabelige studie deltog præcis 2909 individer med en gennemsnitsalder på 63 år, hvoraf knap 40 procent var kvinder. Fælles for alle deltagerne var, at de enten allerede levede med en diagnosticeret hjertekarsygdom eller befandt sig i en særlig højrisikogruppe. Deres gennemsnitlige startværdi for LDL lå på 96.1 mg/dl, hvilket uden tvivl er alt for højt for et helbred, der i forvejen er under pres.
Der findes allerede de såkaldte PCSK9-hæmmere på det medicinske marked, som gives via indsprøjtninger under huden. Deres effektivitet er enorm, da de formår at reducere mængden af LDL med omkring 60 procent. Udfordringen er dog, at behandlingen er enormt bekostelig, kræver faste stik, og reelt kun når ud til en brøkdel af dem, der har brug for den. Derfor er den typiske løsning på kardiologiske afdelinger stadigvæk en simpel kombination af et statin og eventuelt et supplerende oralt præparat.
Enlicitid – den nye pille der angriber PCSK9
Det banebrydende stof enlicitid er designet til at ramme fuldstændig samme mål som de kendte indsprøjtninger, nemlig proteinet PCSK9. I vores krop har dette specifikke protein til opgave at fjerne de receptorer fra levercellernes overflade, som ellers skulle indfange LDL. Jo færre af disse receptorer vi har, desto dårligere er organismen til at rense blodet for det farlige fedtstof.
Ved at blokere for PCSK9 sørger enlicitid for at bevare et betydeligt højere antal LDL-receptorer på overfladen af hepatocytterne. Denne mekanisme gør leveren i stand til at trække markant flere LDL-partikler ud af blodomløbet, hvorefter koncentrationen falder støt. Den afprøvede tablet efterligner i bund og grund effekten af en anti-PCSK9 injektion, men leveres i en langt mere brugervenlig form – en enkelt pille om dagen.
Netop denne ukomplicerede indtagelse kan meget vel vise sig at være præparatets største styrke. Kardiologer får dermed muligheden for at udskrive en utrolig potent behandling uden at skulle oplære patienten i at stikke sig selv eller planlægge ugentlige sygeplejerskebesøg. For den enkelte patient betyder det blot, at en almindelig tablet skal indgå i morgenrutinen ved siden af den øvrige medicin.
Resultaterne af en daglig dosis på 20 mg
Kigger man på dataene fra de nylige videnskabelige publikationer, står det klart, at en daglig dosis på 20 mg enlicitid resulterede i et gennemsnitligt fald i LDL på 57.1 procent i løbet af 24 ugers behandling. Til sammenligning oplevede kontrolgruppen, der fik placebo, kun en marginal ændring på omkring 3 procent.
- Et gennemsnitligt dyk i LDL på cirka 57 procent i behandlingsgruppen efter 24 uger.
- Fastholdelse af den positive effekt frem til 52 ugers opfølgning.
- Mærkbar sænkning af non-HDL kolesterol.
- Et solidt fald i niveauet af apoB.
- Reduktion i koncentrationen af lipoprotein(a).
- Forekomsten af bivirkninger var fuldt ud sammenlignelig med placebogruppen.
- Fravær af alvorlige sikkerhedsalarmer under hele studiets forløb.
- Yderst stabile testresultater hen over den lange observationsperiode.
De tre sidstnævnte lipidparametre – non-HDL, apoB og lipoprotein(a) – hænger alle uløseligt sammen med udviklingen af åreforkalkning. At disse værdier ligeledes forbedres, indikerer tydeligt, at medicinens virkning rækker langt ud over blot at skabe et pænt LDL-tal på blodprøvesvaret; den forbedrer den samlede lipidprofil.
Når det gælder sikkerhedsaspektet, er frekvensen af uønskede hændelser på niveau med placebopillerne et utrolig positivt tegn på dette tidlige stadie. Man skal dog altid have in mente, at det fulde billede af en medicins sikkerhed først for alvor træder frem efter flere års bred anvendelse i befolkningen.
Kommende forandringer i hjertebehandlingen
Hvis de lovende tal fra fase 3 studierne kan underbygges af endnu bredere undersøgelser, står lægerne med et fuldstændig nyt værktøj i hænderne. Lige nu er rigtig mange kronikere fanget i en terapeutisk blindgyde, hvor de tager de absolut stærkeste doser statiner og måske et ekstra kolesterolsænkende middel, og alligevel svæver deres LDL stædigt i et leje omkring 80 til 100 mg/dl.
Muligheden for at tilføje en slagkraftig pille, der målrettet hæmmer PCSK9, baner vejen for at minimere patientens samlede eksponering for kolesterol gennem hele livet. Jo hurtigere og længere tid man formår at holde LDL nede på idealværdierne, desto langsommere skrider åreforkalkningen frem. For en borger, der allerede har overlevet en blodprop, tæller hver eneste lille procent i risikoreduktion. En pillebaseret behandling kan ligeledes vise sig at være logistisk nemmere at rulle ud i lande, hvor det ambulante sundhedsvæsen er mindre udbygget.
Hårde kliniske beviser tæller mest
At sænke LDL er i sig selv en fremragende markør for succes. Hele historien bag statiner har tydeligt dokumenteret, at et voldsomt fald i denne parameter oftest omsættes direkte til færre blodpropper i hjerte og hjerne. Forskerholdene bag enlicitid skal dog alligevel bevise, at dette præparat opfører sig på nøjagtig samme vis ude i den virkelige verden.
Derfor kører der i øjeblikket separate parallelstudier, som ikke længere blot kigger på blodprøvesvar, men udelukkende registrerer konkrete helbredshændelser såsom hjerteanfald, slagtilfælde og hjerterelaterede dødsfald. Det er først den dag, hvor forskellene mellem pille-gruppen og placebogruppen bliver sort på hvidt, at myndighederne for alvor vil kunne godkende præparatet til udbredt brug inden for specifikke diagnoser.
For mange udenfor den lægefaglige verden lyder forkortelsen PCSK9 utvivlsomt som ren videnskabelig volapyk. I bund og grund er der tale om et protein, der fungerer som en slags intern støvsuger for LDL-receptorerne på levercellernes facade. En overflod af dette protein får receptorerne til at forsvinde hurtigere, hvilket svækker leverens evne til at filtrere LDL fra blodet. Forskere har længe vidst, at mennesker, der fra naturens side er født med en utrolig lav PCSK9-aktivitet, nyder godt af ekstremt lave LDL-tal hele livet. Analyser af netop denne heldige befolkningsgruppe har vist, at de yderst sjældent rammes af hjertekarsygdomme. Disse skarpe observationer var præcis det, der gav forskerne ideen til at fremstille medicin, der kunstigt blokerer proteinet hos højrisikopatienter.
Betydningen for fremtidens kolesterolpatienter
Vi kommer dog ikke til at se den nye pille på apotekernes hylder i morgen. Først venter der omfattende registreringsprocedurer, tunge sundhedsøkonomiske analyser samt lange forhandlinger om eventuelle offentlige tilskud. Realistisk set vil der gå adskillige år, inden din praktiserende læge frit kan udskrive medicinen til en bredere skare af hjertepatienter.
Det giver dog allerede nu rigtig god mening at forholde sig til, hvilke persongrupper der vil få størst gavn af PCSK9-hæmmere i pilleform. Det drejer sig især om borgere, der allerede har haft et slagtilfælde eller hjerteanfald, og hvor en maksimal medicinsk behandling ikke slår tilstrækkeligt ned på LDL-niveauet. En anden oplagt målgruppe er patienter, der lider af familiær hyperkolesterolæmi, altså genetisk arveligt forhøjet kolesterol.
Personer, hvis kroppe slet ikke kan tolerere stærke doser statiner på grund af ulidelige bivirkninger, vil ligeledes kunne drage enorm fordel af opfindelsen. I situationer, hvor billeddiagnostik afslører en skræmmende hurtig udvikling af åreforkalkning, kan det nye
